FISIOTERAPIA RESPIRATORIA-EPOC

 

Definición

En el 2002 Segundo Consenso Mexicano para el Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC, lo define como una enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo la cual no es totalmente reversible y es usualmente progresiva. Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más importantes son la exposición a partículas nocivas y gases.

Se define como:

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire parcialmente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos.

Así pues las principales características de las enfermedades pulmonares obstructivas son

1. Aumento en la retención de secreciones
2. Estrechamiento y obstrucción de las vías aéreas
3. Deterioro estructural de los alvéolos

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es pues un proceso lentamente progresivo, que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y se clasifica como un grupo de enfermedades pulmonares, siendo las más comunes:

·         El enfisema

·         La bronquitis crónica

·         Asma

·         Bronquiectasia

             Patogenia

Como enfermedad pulmonar obstructiva que es, el proceso patogénico inicial es un proceso inflamatorio que afecta a las vías respiratorias y a los espacios respiratorios distales. Los estudios histopatológicos efectuados demuestran que la mayor parte de la inflamación tiene lugar en las vías respiratorias periféricas (bronquiolos) y en el parénquima pulmonar. Los bronquiolos están obstruidos por fibrosis y por infiltración de macrófagos y leucocitos .

 

            Factores de riesgo

-Factores ambientales: Tabaco, dieta, polución atmosférica, infecciones respiratorias durante la infancia.

 

-Factores genéticos: sexo (varones), raza (caucásica), bajo peso al nacer, hiperreactividad bronquial, genes específicos (déficit de alfa-1-antitripsina).

Aunque el tabaco es el principal factor de riesgo (el 90% de los pacientes con EPOC son fumadores), sólo el 20% de los fumadores desarrolla una EPOC y un 10% no son fumadores, por lo que también hay que tener en cuenta factores genéticos y ambientales (exposición laboral, contaminación atmosférica y/o doméstica).

 

 

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                   Signos y Síntomas

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene, principalmente, dos estadios:

·         En las primeras fases de la enfermedad, la concentración de oxígeno en la sangre está disminuida, pero los valores del anhídrido carbónico permanecen normales.

·         Episodios frecuentes de disnea principalmente a algún esfuerzo

·         Expiración prolongada y con esfuerzo

·         Disminución en la resistencia a la fatiga

·         En las fases avanzadas, cuando la enfermedad es más grave, los valores del anhídrido carbónico se elevan mientras que los del oxígeno siguen disminuyendo.

·         La EPOC se manifiesta de distintas formas, tanto en el caso de la bronquitis crónica como del enfisema, y los síntomas iniciales pueden aparecer al cabo de 5 o 10 años de fumar o de estar expuesto a gases contaminantes.

·         Tos y aumento de la mucosidad, normalmente al levantarse por la mañana.

·         El esputo que se produce durante estos resfriados con frecuencia se vuelve amarillo o verde debido a la presencia de pus.

·         Respiración sibilante.

·         Un tercio de los pacientes experimenta pérdida de peso importante.

·         Edema en las piernas, debida a la insuficiencia cardiaca.

          Clasificación

La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ha categorizado los estadios de la EPOC en:

Severidad	FEV1/FVC Postbroncodilatador	FEV1 % predicho
En riesgo	>0.7	≥80 (actualmente (2006) este estadio está retirado)
EPOC leve	≤0.7	≥80
EPOC moderado	≤0.7	50-80
EPOC severo	≤0.7	30-50
EPOC Muy severo	≤0.7	<30 o 30-50 con Fallo Respiratorio Crónico

 

La disnea se valorara según la siguiente tabla:

Grado	Evaluación
I	A grandes esfuerzos
II	A esfuerzos moderados
III	A esfuerzos leves
IV	A esfuerzos mínimos o en reposo

La confirmación diagnóstica se realiza con la espirometría. Es el método que mejor permite demostrar la obstrucción del flujo aéreo, porque la determinación del peak-flow puede infraestimar la severidad de dicha obstrucción. La espirometría predice el pronóstico, la tolerancia al ejercicio, el riesgo quirúrgico y favorece el manejo del paciente con EPOC, aunque es poco útil para evaluar la calidad de vida del mismo.

 Exploración Clínica Fisioterapeutica

Clásicamente consta de 4 aspectos: inspección, palpación, la percusión y la auscultación Debe recordarse que sea cual sea el proceso a tratar la exploración no solo debe limitarse al tórax sino hay que explorar al individuo en conjunto sin dejar a lado la exploración neurológica, digestiva, cardiovascular y del aparato locomotor.

 Inspección

Debe valorarse la utilización de los músculos accesorios de la respiración: durante la inspiración la contracción del esternocleidomastoideo, y la depresión de la fosa supraclavicular e intercostal; y durante la espiración la contracción de los músculos abdominales.

La respiración con labios fruncidos es característica de la EPOC tipo enfisema y su objetivo es aumentar la presión de las vías aéreas superiores para desplazar el punto de igual presión y evitar el colapso espiratorio de las vías aéreas. Anomalías a nivel de la columna vertebral (cifosis, escoliosis), del esternón o de las costillas. Así mismo nos fijaremos en la simetría de tórax en cada uno de lo movimientos respiratorios y en el diámetro anteroposterior del tórax. Un  aumento debido a la hiperinsuflaciòn y al atrapamieto aéreo el llamado tórax en tonel que es característico de las patologías pulmonares obstructivas.

visualizar la tipica postura toracica del px con EPOC

 

Las acropaquias (dedos en palillos de tambor) sin indicativos de patologías pulmonares crónicas y son consecuencia de una hipoxemia mantenida en el tiempo. Se caracteriza por engrosamieno de la última falange de los dedos, con un ángulo de lecho ungueal mayor de 180º. Su aparición brusca debe hacer pensar en alguna incidencia que debe aclararse. La cianosis es una coloración azulada de la piel y mucosa y se debe a la presencia de 5g/dl de hemoglobina reducida.

Palpación

La inspección sobre el grado de expansión de la caja torácica y de su simetría. Se realiza colocando las manos a nivel posterolateral de la caja torácica del paciente, con la punta del dedo gordo situado a nivel de la línea media aproximadamente a nivel de T8; en esta posición, el paciente expulsará todo el aire de forma lenta tras lo cual realizará una inspiración profunda; después de dicha maniobra nos fijaremos e la posición que queda nuestro dedo con respecto a la línea media que en condiciones normales es alrededor 4cm.

Valorar la transmisión de las vibraciones vocales. Se realiza colocando las manos sobre el tórax mientras el enfermo pronuncia en voz alta una frase resonante ejemplo 33. La transmisión estará aumentada en aquellas zonas donde exista una condensación del parenquima pulmonar, mientras que estará disminuido o abolida en el caso de atelectacia, derrame pleural o neumotórax, ya que los sólidos son mejores conductores del sonido que los gases y los líquidos.

Percusión

En el caso de aumento se obtendrá un sonido más fuerte grave y largo, denominado timpanismo, y que expresa la presecia de mayor cantidad de aire en la zona sobre la que percutimos como es el caso de enfisema o neumotórax.

          Auscultación

Deberá respirar profundamente con la boca abierta mientras recorremos todas las zonas de las superficie torácica anterior lateral y posterior, comparando cada uno de los puntos con el situado en la misma posición pero en los lados contrarios, deberá evaluarse un ciclo respiratorio con su espiración y espiración.

 

Los sonidos adventicios son ruidos sobreañadidos que se superponen al ruido respiratorio normal y que indican patologías respiratorias. Las alteraciones del murmullo vesicular puede ser o bien alargamiento del componente espiratorio como ocurre en la patología obstructiva, la abolición o disminución del murmullo vesicular puede deberse a una disminución del flujo aéreo como ocurre en la respiración superficial, en la parálisis o paresia diafragmática o en la EPOC.

   Intervención Fisioterapéutica

La Intervención fisioterapéutica se realizara a tolerancia del paciente teniendo en cuenta si es un paciente adulto mayor.

El programa se dividirá en tres fases:

Fase 1: Manejo del patrón respiratorio y control de las secreciones

Fase 2: Reeducacion de los músculos de la respiración

 En ese sentido nuestras metas y plan de tratamiento estarán encaminados a:

METAS DE TRATAMIENTO	PLANIFICACION DE ATENCION
9    Disminuir la cantidad y viscosidad de las secreciones	9    Administración de broncodilatadores, antibióticos y terapia de humidificación
9    Remover o prevenir el acumulo de secreciones (es una meta muy importante en enfisema)	9    Una tos profunda y efectiva 9    Drenaje postural en el área identificada de las secreciones
9    Promover relajación de los músculos accesorios de los músculos de la inspiración para disminuir la confianza de la respiración torácica superior y disminuir la tensión asociada a la disnea	9    Posición para la relajación. 9    Ejercicios de relajación para la musculatura de hombros y brazos.
9    Mejorar la respiración y ventilación del paciente (enfatizar en la espiración relajada; disminuir la frecuencia de respiración o el uso de los músculos accesorios; y realizar respiración controlada en actividades funcionales)	9    Ejercicios respiratorios 9    Respiración diafragmática relajada con mínimo movimiento toráxico alto. 9    Respiración costal lateral 9    Respiración con labios fruncidos (para evitar la espiración forzada) 9    Practicar la espiración controlada durante andar y subir escaleras
9    Minimizar los ataques de falta de aire	9    Enseñar al paciente a asumir una posición relajada de modo que el tórax superior esté relajado y el tórax inferior realice mayor cantidad de movimientos posibles. 9    Enfatizar en la respiración diafragmática relajada. 9    Enseñar al paciente a espirar lo más rápido posible.
9    Mejorar la movilidad del tórax inferior	9    Ejercicios para lo movilidad del tórax enfatizando en movimientos de la caja torácica inferior.
9    Aumento en la tolerancia al ejercicio	9    Ejercicios graduados de resistencia a la fatiga y acondicionamiento.

Fase 1

El planeamiento de cualquier programa de rehabilitación respiratoria debe iniciarse con una amplia información al paciente y sus familiares, estimulando todos ellos para que tomen parte activa en el proceso rehabilitador.

La fisioterapia respiratoria se iniciará con la higiene bronquial, el enfermo debe aprender técnicas de toser y drenaje postural, la respiración diafragmática y fruncimiento de los labios, que mejoran el patrón respiratorio, el intercambio gaseoso y el control de la disnea, la practica de la relajación también es útil.

Los ejercicios estarán adaptados al medioambiente y al paciente basándose su intensidad en la prueba de esfuerzos iniciales. El nivel del ejercicio debe ser aquel que lleva al paciente hacia su máximo individual a la percepción y tolerancia a la disnea.

El entrenamiento de las extremidades superiores se relacionan con una mayor demanda ventilatoria y debe implantarse en los enfermos en quienes existe dificultad para ejecutar ciertas actividades de la vida diaria que requieren la utilización intensa de los brazos. 

La simple elevación de los brazos determinan un aumento de os requerimientos metabólicos y ventilatorios debido a que cuando se elevan los brazos se utilizan los músculos accesorios del tórax disminuyendo soporte a la función respiratoria

          Drenaje postural

El inicio de cualquier proceso respiratorio debe ser la enseñanza y entrenamiento en el drenaje de la expectoración si existe lo que determinara la máxima apertura de las vías respiratorias y la facilitación de posteriores actividades respiratorias. La necesidad de este drenaje se debe a la execiva cantidad de secreciones que pueden existir al déficit de los mecanismos bronquiales excretores y a la fatiga excesiva por tos que puede afectar lo que es el seño y el descanso. El drenaje postural utiliza la opción de la gravedad para mantener los pulmones libres de secreciones la posición del drenaje dependerá del área que quiera evacuarse siendo la posición del drenaje máximo la que esta fuera de la cama con la cabeza a la altura del suelo en decúbito prono. Las posiciones del drenaje se basan en la anatomía del árbol bronquial pudiendo mantenerse entre media y una hora dos a tres veces al día según las necesidades del paciente, añadiéndose ejercicios de expansión y tos cada 5 min. Para expulsar las secreciones del árbol bronquial.

      Fase 2

 Reeducacion de los músculos de la respiración

Procedimientos prácticos y efectos de la gimnasia preparatoria: preparación mental y física.

En la gimnasia respiratoria se encuentra implicada toda la persona unitariamente como cuerpo, mente y espíritu. La respiración tiene lugar, normalmente, de forma inconciente, pero al contrario de otras funciones corporales vegetativas la respiración también puede ser controlada voluntariamente. Esto la coloca en una situación especial y nos permite acceder al sistema nervioso vegetativo e influir en las diferentes perturbaciones.

En la gimnasia respiratoria, por lo tanto lo primero que hay que tener en cuenta es hacer de la respiración un acto conciente. Así la persona volverá a encontrarse a si mismo y conseguirá una sensibilidad corporal. La respiración que a menudo llega demasiado corta, forzada y reducida, ganara mas concienciación y así fuerza creativa y mental. Mediante postura relajante y movimientos suaves podremos aprender a sentir y excrementar de nuevo la respiración, así como extenderla y desarrollarla.

Otro objetivo de la gimnasia respiratoria es el desarrollo, aprendizaje y cuidado del aparato respiratorio, que puede estar completamente abandonado, entumecido, debilitado o incluso atrofiado, no obstante a través del ejercicio y de la concienciación alcanzara una elasticidad optima con buen potencial de rendimiento y duración. Las vías respiratorias altas y bajas deben mantenerse limpias y puras mediante ejercicios con una espiración intensa y larga.

La gimnasia respiratoria apunta a conseguir una técnica respiratoria perfeccionada es decir que los músculos que afectan a los pulmones son entrenados de modo que creen una gran cavidad respiratoria y que también tejido de esta zona se dilate junto con el propio tejido pulmonar. La postura corporal muestra una mejor forma, aumenta la  musculatura de sostenimiento y apoya la respiración en ves de obstucalizarla.

La técnica respiratoria mejora con esta gimnasia hasta el punto de que la espiración sea larga y disminuya la cantidad de aire residual en los pulmones. La cavidad pulmonar se utiliza mejor y no se atrofia. De este modo aumenta el volumen de aire utilizable y la capacidad vital. La persona dispone de una mayor  cantidad de oxigeno, tiene mas potencial de rendimiento, mas energía y desarrolla mas defensas.

 La postura correcta

Debe ser elástica y flexible pero estable y llena de fuerza vital la postura correcta debe ejercitarse en todas las situaciones posibles; al principio resulta útil imaginar que una línea recorre nuestro cuerpo desde la cabeza hasta los pies esta línea debe ser vertical y a de pasar por el centro del cuerpo. La influencia de la postura en el diafragma, caja torácica, respiración abdominal, respiración torácica y naturalmente los pulmones es extraordinariamente grande. Una postura desviada por ejemplo, hace trabajar al diafragma unilateralmente, la musculatura de un lado de la columna vertebral se endurece, recibe una mala irrigación y los pulmones se dilatan de manera incorrecta. Ademán, en posturas incorrectas los músculos insertados en la caja torácica no pueden actuar como músculos auxiliares de la respiración, ya que deben emplearse totalmente en la estabilización de la postura del cuerpo.
 

 

 ü  Respiración diafragmática

La respiración diafragmática se denomina también con frecuencia respiración abdominal. El diafragma desciende, comprime los órganos abdominales y los empujas al exterior. La dilatación no se produce solo hacia delante, sino que se nota lateralmente en los costados y detrás en la región lumbar. El diafragma crea lugar para los pulmones de modo que puedan dilatarse mejor. Especialmente cuida de la ventilación de los lóbulos pulmonares inferiores, pero como más importante músculo respiratorio también actúa sobre todo el pulmón. Puede garantizar de la ventilación de 2/3 del mismo. La respiración debe utilizarse siempre; la succión de la inspiración es mas intensa en la parte inferior de los pulmones, la ramificaciones bronquiales están mejor formadas, el tejido pulmonar es que mas fuerte que en otra parte.

Al espirar el músculo diafragmático se distiende y vuelve a subir. Los órganos abdominales, estimulado por el movimiento respiratorio, toma su antigua posición, la cintura disminuye la parte inferior de los pulmones se vuelve mas estrecha. Los músculos abdominales son importantes para la respiración abdominal y se designa como músculo respiratorio auxiliares

 

ü  Respiración en los flancos del abdomen

 La dilatación lateral del diafragma puede intensificarse mediante los 6 pares de costillas inferiores. Estas experimentan un deslazamiento por mediación de los músculos intercostales y permiten al diafragma aumentar su planeamiento. Así los lóbulos pulmones inferiores se ventilas bien, mediante esta respiración obtenemos el porcentaje mayor de porcentaje gaseoso.

En decúbito supino o sentado: Coloque la mano lateralmente encima de la cintura o debajo de las costillas, inspire en contra de la resistencia de las manos. Los flancos de las costillas se dilatan al espirar. Notaremos como descienden las costillas y se estrechan las costillas.

       Respiración torácica

Es especialmente responsable de la ventilación de la parte media de los pulmones. Las siete costillas se encuentran articuladas con las vértebras y el esternón; esto garantiza la elasticidad y flexibilidad de la caja toráxica. Entre las costillas discurren músculos intercostales, durante la inspiración los intercostales externos se contraen entonces las costillas se elevan y también en la zona costal superior se produce una dilatación perceptible. Las costillas se dilatan hacia delante, hacia arriba y lateralmente.

Decúbito supino o sentado: colocar una almohada plana en la parte inferior de la caja torácica, ponga las manos sobre las costillas inferiores  y al inspirar perciba la dilatación de las costillas hacia arriba.

ü  Respiración costal

 En las respiraciones costales que también se incluye la respiración torácica se dilatan las costillas lateralmente.

Ejercicio: Coloque las palmas de las manos lateralmente en las costillas e inspire como si quisiera unir las manos, después deje fluir el aire relajadamente y perciba como disminuye la tensión en las costillas.

ü  Respiración clavicular

Es la clase de respiración más alta y se denomina respiración de los vértices pulmonares por esta expresión se indica que se ventilan los vértices pulmonares mientras se eleva el esternón puesto que en esta zona la dilatación del tórax es mínima.

ü  Respiración completa

Está formada por la actividad conjunta de movimiento abdominal y torácico, en ella se reúnen todas las clases de respiración. Todas las partes de os pulmones participan en ella; y se definen como el movimiento respiratorio normal, esta clase de respiración debe emplearse siempre incluso en reposo y cuando se requiera de un menor esfuerza, ósea, en la vida diaria. Una respiración abdominal exagerada o una respiración torácica no son deseables y son antinaturales, lo que resulta perjudicial en una respiración parcial subdesarrollada o exagerada.

Decúbito supino o sentado: Inspire concientemente primero hacia el abdomen y debe darse cuenta de cómo se hincha el tórax hasta los vértices pulmonares, a continuación afloje la respiración e inicialmente se estrechará la cavidad abdominal y la caja torácica.