En el 2002 Segundo
Consenso Mexicano para el Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC, lo define
como una enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo la cual no es
totalmente reversible y es usualmente progresiva. Esta limitación se asocia con
una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos
factores de riesgo más importantes son la exposición a partículas nocivas y
gases.
Se define como:
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con
afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos
pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de
aire parcialmente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general
progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a
partículas o gases nocivos.
Así
pues las principales características de las enfermedades pulmonares
obstructivas son
- Aumento en la retención de
secreciones
- Estrechamiento y obstrucción de las
vías aéreas
- Deterioro estructural de los alvéolos
La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) es pues un proceso lentamente progresivo, que se caracteriza por
la presencia de obstrucción crónica y se clasifica como un grupo de
enfermedades pulmonares, siendo las más comunes:
·
El enfisema
·
La bronquitis crónica
·
Asma
·
Bronquiectasia
Patogenia
Como
enfermedad pulmonar obstructiva que es, el proceso patogénico inicial es un
proceso inflamatorio que afecta
a las vías respiratorias y a los espacios respiratorios distales. Los estudios
histopatológicos efectuados demuestran que la mayor parte de la inflamación
tiene lugar en las vías respiratorias periféricas (bronquiolos) y en el parénquima pulmonar. Los bronquiolos están obstruidos por fibrosis y por infiltración de macrófagos y leucocitos .
-Factores ambientales:
Tabaco, dieta, polución atmosférica, infecciones respiratorias durante la
infancia.
-Factores genéticos:
sexo (varones), raza (caucásica), bajo peso al nacer, hiperreactividad
bronquial, genes específicos (déficit de alfa-1-antitripsina).
Aunque el tabaco es el
principal factor de riesgo (el 90% de los pacientes con EPOC son fumadores),
sólo el 20% de los fumadores desarrolla una EPOC y un 10% no son fumadores, por
lo que también hay que tener en cuenta factores genéticos y ambientales
(exposición laboral, contaminación atmosférica y/o doméstica).
descarga el siguiente enlace para mas informacion del tabaquismo y la salud http://www.slideshare.net/yaryta02/tabaquismo-y-salud-20439800
Signos y Síntomas
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene, principalmente, dos
estadios:
·
En las
primeras fases de la enfermedad, la concentración de oxígeno en la sangre está
disminuida, pero los valores del anhídrido carbónico permanecen normales.
·
Episodios
frecuentes de disnea principalmente a algún esfuerzo
·
Expiración
prolongada y con esfuerzo
·
Disminución
en la resistencia a la fatiga
·
En las fases
avanzadas, cuando la enfermedad es más grave, los valores del anhídrido
carbónico se elevan mientras que los del oxígeno siguen disminuyendo.
·
La EPOC se
manifiesta de distintas formas, tanto en el caso de la bronquitis crónica como
del enfisema, y los síntomas iniciales pueden aparecer al cabo de 5 o 10 años
de fumar o de estar expuesto a gases contaminantes.
·
Tos y
aumento de la mucosidad, normalmente al levantarse por la mañana.
·
El esputo
que se produce durante estos resfriados con frecuencia se vuelve amarillo o verde
debido a la presencia de pus.
·
Respiración
sibilante.
·
Un tercio de
los pacientes experimenta pérdida de peso importante.
·
Edema en las
piernas, debida a la insuficiencia cardiaca.
Clasificación
Severidad
|
FEV1/FVC Postbroncodilatador
|
FEV1 % predicho
|
En riesgo
|
>0.7
|
≥80 (actualmente (2006) este estadio está retirado)
|
EPOC leve
|
≤0.7
|
≥80
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EPOC moderado
|
≤0.7
|
50-80
|
EPOC severo
|
≤0.7
|
30-50
|
EPOC Muy severo
|
≤0.7
|
<30 o 30-50 con Fallo Respiratorio Crónico
|
La disnea se valorara según la siguiente tabla:
Grado
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Evaluación
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I
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A grandes esfuerzos
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II
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A esfuerzos moderados
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III
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A esfuerzos leves
|
IV
|
A esfuerzos mínimos o en reposo
|
La confirmación diagnóstica
se realiza con la espirometría. Es el método que mejor permite demostrar la
obstrucción del flujo aéreo, porque la determinación del peak-flow puede
infraestimar la severidad de dicha obstrucción. La espirometría predice el
pronóstico, la tolerancia al ejercicio, el riesgo quirúrgico y favorece el
manejo del paciente con EPOC, aunque es poco útil para evaluar la calidad de
vida del mismo.
Clásicamente
consta de 4 aspectos: inspección, palpación, la percusión y la auscultación
Debe recordarse que sea cual sea el proceso a tratar la exploración no solo
debe limitarse al tórax sino hay que explorar al individuo en conjunto sin
dejar a lado la exploración neurológica, digestiva, cardiovascular y del
aparato locomotor.
Debe
valorarse la utilización de los músculos accesorios de la respiración: durante
la inspiración la contracción del esternocleidomastoideo, y la depresión de la
fosa supraclavicular e intercostal; y durante la espiración la contracción de
los músculos abdominales.
La
respiración con labios fruncidos es característica de la EPOC tipo enfisema y su
objetivo es aumentar la presión de las vías aéreas superiores para desplazar el
punto de igual presión y evitar el colapso espiratorio de las vías aéreas.
Anomalías a nivel de la columna vertebral (cifosis, escoliosis), del esternón o
de las costillas. Así mismo nos fijaremos en la simetría de tórax en
cada uno de lo movimientos respiratorios y en el diámetro anteroposterior del
tórax. Un aumento debido a la
hiperinsuflaciòn y al atrapamieto aéreo el llamado tórax en tonel que es
característico de las patologías pulmonares obstructivas.
visualizar la tipica postura toracica del px con EPOC
Las
acropaquias (dedos en palillos de tambor) sin indicativos de patologías
pulmonares crónicas y son consecuencia de una hipoxemia mantenida en el tiempo.
Se caracteriza por engrosamieno de la última falange de los dedos, con un
ángulo de lecho ungueal mayor de 180º. Su aparición brusca debe hacer pensar en
alguna incidencia que debe aclararse. La cianosis es una coloración azulada de
la piel y mucosa y se debe a la presencia de 5g/dl de hemoglobina reducida.
Palpación
La
inspección sobre el grado de expansión de la caja torácica y de su simetría. Se
realiza colocando las manos a nivel posterolateral de la caja torácica del
paciente, con la punta del dedo gordo situado a nivel de la línea media
aproximadamente a nivel de T8; en esta posición, el paciente expulsará todo el
aire de forma lenta tras lo cual realizará una inspiración profunda; después de
dicha maniobra nos fijaremos e la posición que queda nuestro dedo con respecto
a la línea media que en condiciones normales es alrededor 4cm.
Valorar
la transmisión de las vibraciones vocales. Se realiza colocando las manos sobre
el tórax mientras el enfermo pronuncia en voz alta una frase resonante ejemplo
33. La transmisión estará aumentada en aquellas zonas donde exista una
condensación del parenquima pulmonar, mientras que estará disminuido o abolida
en el caso de atelectacia, derrame pleural o neumotórax, ya que los sólidos son
mejores conductores del sonido que los gases y los líquidos.
Percusión
En
el caso de aumento se obtendrá un sonido más fuerte grave y largo, denominado
timpanismo, y que expresa la presecia de mayor cantidad de aire en la zona
sobre la que percutimos como es el caso de enfisema o neumotórax.
Deberá
respirar profundamente con la boca abierta mientras recorremos todas las zonas
de las superficie torácica anterior lateral y posterior, comparando cada uno de
los puntos con el situado en la misma posición pero en los lados contrarios,
deberá evaluarse un ciclo respiratorio con su espiración y espiración.
Los
sonidos adventicios son ruidos sobreañadidos que se superponen al ruido
respiratorio normal y que indican patologías respiratorias. Las alteraciones
del murmullo vesicular puede ser o bien alargamiento del componente espiratorio
como ocurre en la patología obstructiva, la abolición o disminución del
murmullo vesicular puede deberse a una disminución del flujo aéreo como ocurre
en la respiración superficial, en la parálisis o paresia diafragmática o en la EPOC.
Intervención Fisioterapéutica
El programa se dividirá en tres
fases:
Fase 1: Manejo del patrón
respiratorio y control de las secreciones
Fase 2: Reeducacion de los músculos
de la respiración
METAS DE TRATAMIENTO
|
PLANIFICACION DE ATENCION
|
9
Disminuir la cantidad y
viscosidad de las secreciones
|
9
Administración de
broncodilatadores, antibióticos y terapia de humidificación
|
9
Remover o prevenir el acumulo de
secreciones (es una meta muy importante en enfisema)
|
9
Una tos profunda y efectiva
9
Drenaje postural en el área
identificada de las secreciones
|
9
Promover relajación de los
músculos accesorios de los músculos de la inspiración para disminuir la
confianza de la respiración torácica superior y disminuir la tensión asociada
a la disnea
|
9
Posición para la relajación.
9
Ejercicios de relajación para la
musculatura de hombros y brazos.
|
9
Mejorar la respiración y ventilación
del paciente (enfatizar en la espiración relajada; disminuir la frecuencia de
respiración o el uso de los músculos accesorios; y realizar respiración
controlada en actividades funcionales)
|
9
Ejercicios respiratorios
9
Respiración diafragmática relajada
con mínimo movimiento toráxico alto.
9
Respiración costal lateral
9
Respiración con labios fruncidos
(para evitar la espiración forzada)
9
Practicar la espiración
controlada durante andar y subir escaleras
|
9
Minimizar los ataques de falta
de aire
|
9
Enseñar al paciente a asumir una
posición relajada de modo que el tórax superior esté relajado y el tórax
inferior realice mayor cantidad de movimientos posibles.
9
Enfatizar en la respiración
diafragmática relajada.
9
Enseñar al paciente a espirar lo
más rápido posible.
|
9
Mejorar la movilidad del tórax
inferior
|
9
Ejercicios para lo movilidad del
tórax enfatizando en movimientos de la caja torácica inferior.
|
9
Aumento en la tolerancia al
ejercicio
|
9
Ejercicios graduados de
resistencia a la fatiga y acondicionamiento.
|
El
planeamiento de cualquier programa de rehabilitación respiratoria debe
iniciarse con una amplia información al paciente y sus familiares, estimulando
todos ellos para que tomen parte activa en el proceso rehabilitador.
La
fisioterapia respiratoria se iniciará con la higiene bronquial, el enfermo debe
aprender técnicas de toser y drenaje postural, la respiración diafragmática y
fruncimiento de los labios, que mejoran el patrón respiratorio, el intercambio
gaseoso y el control de la disnea, la practica de la relajación también es
útil.
Los
ejercicios estarán adaptados al medioambiente y al paciente basándose su
intensidad en la prueba de esfuerzos iniciales. El nivel del ejercicio debe ser
aquel que lleva al paciente hacia su máximo individual a la percepción y
tolerancia a la disnea.
El entrenamiento de las extremidades superiores se relacionan con una mayor demanda ventilatoria y debe implantarse en los enfermos en quienes existe dificultad para ejecutar ciertas actividades de la vida diaria que requieren la utilización intensa de los brazos.
La simple elevación
de los brazos determinan un aumento de os requerimientos metabólicos y
ventilatorios debido a que cuando se elevan los brazos se utilizan los músculos
accesorios del tórax disminuyendo soporte a la función respiratoria
Drenaje
postural
El inicio de cualquier proceso respiratorio debe ser la enseñanza y entrenamiento en el drenaje de la expectoración si existe lo que determinara la máxima apertura de las vías respiratorias y la facilitación de posteriores actividades respiratorias. La necesidad de este drenaje se debe a la execiva cantidad de secreciones que pueden existir al déficit de los mecanismos bronquiales excretores y a la fatiga excesiva por tos que puede afectar lo que es el seño y el descanso. El drenaje postural utiliza la opción de la gravedad para mantener los pulmones libres de secreciones la posición del drenaje dependerá del área que quiera evacuarse siendo la posición del drenaje máximo la que esta fuera de la cama con la cabeza a la altura del suelo en decúbito prono. Las posiciones del drenaje se basan en la anatomía del árbol bronquial pudiendo mantenerse entre media y una hora dos a tres veces al día según las necesidades del paciente, añadiéndose ejercicios de expansión y tos cada 5 min. Para expulsar las secreciones del árbol bronquial.
Fase 2
Reeducacion de los músculos de la respiración
Procedimientos prácticos y
efectos de la gimnasia preparatoria: preparación mental y física.
En
la gimnasia respiratoria se encuentra implicada toda la persona unitariamente
como cuerpo, mente y espíritu. La respiración tiene lugar, normalmente, de
forma inconciente, pero al contrario de otras funciones corporales vegetativas
la respiración también puede ser controlada voluntariamente. Esto la coloca en
una situación especial y nos permite acceder al sistema nervioso vegetativo e
influir en las diferentes perturbaciones.
En
la gimnasia respiratoria, por lo tanto lo primero que hay que tener en cuenta
es hacer de la respiración un acto conciente. Así la persona volverá a
encontrarse a si mismo y conseguirá una sensibilidad corporal. La respiración
que a menudo llega demasiado corta, forzada y reducida, ganara mas
concienciación y así fuerza creativa y mental. Mediante postura relajante y
movimientos suaves podremos aprender a sentir y excrementar de nuevo la
respiración, así como extenderla y desarrollarla.
Otro
objetivo de la gimnasia respiratoria es el desarrollo, aprendizaje y cuidado
del aparato respiratorio, que puede estar completamente abandonado, entumecido,
debilitado o incluso atrofiado, no obstante a través del ejercicio y de la
concienciación alcanzara una elasticidad optima con buen potencial de
rendimiento y duración. Las vías respiratorias altas y bajas deben mantenerse
limpias y puras mediante ejercicios con una espiración intensa y larga.
La
gimnasia respiratoria apunta a conseguir una técnica respiratoria perfeccionada
es decir que los músculos que afectan a los pulmones son entrenados de modo que
creen una gran cavidad respiratoria y que también tejido de esta zona se dilate
junto con el propio tejido pulmonar. La postura corporal muestra una mejor
forma, aumenta la musculatura de
sostenimiento y apoya la respiración en ves de obstucalizarla.
La
técnica respiratoria mejora con esta gimnasia hasta el punto de que la
espiración sea larga y disminuya la cantidad de aire residual en los pulmones.
La cavidad pulmonar se utiliza mejor y no se atrofia. De este modo aumenta el
volumen de aire utilizable y la capacidad vital. La persona dispone de una
mayor cantidad de oxigeno, tiene mas
potencial de rendimiento, mas energía y desarrolla mas defensas.
Debe
ser elástica y flexible pero estable y llena de fuerza vital la postura
correcta debe ejercitarse en todas las situaciones posibles; al principio
resulta útil imaginar que una línea recorre nuestro cuerpo desde la cabeza
hasta los pies esta línea debe ser vertical y a de pasar por el centro del
cuerpo. La influencia de la postura en el diafragma, caja torácica, respiración
abdominal, respiración torácica y naturalmente los pulmones es
extraordinariamente grande. Una postura desviada por ejemplo, hace trabajar al
diafragma unilateralmente, la musculatura de un lado de la columna vertebral se
endurece, recibe una mala irrigación y los pulmones se dilatan de manera
incorrecta. Ademán, en posturas incorrectas los músculos insertados en la caja
torácica no pueden actuar como músculos auxiliares de la respiración, ya que
deben emplearse totalmente en la estabilización de la postura del cuerpo.
La
respiración diafragmática se denomina también con frecuencia respiración
abdominal. El diafragma desciende, comprime los órganos abdominales y los
empujas al exterior. La dilatación no se produce solo hacia delante, sino que
se nota lateralmente en los costados y detrás en la región lumbar. El diafragma
crea lugar para los pulmones de modo que puedan dilatarse mejor. Especialmente
cuida de la ventilación de los lóbulos pulmonares inferiores, pero como más importante
músculo respiratorio también actúa sobre todo el pulmón. Puede garantizar de la
ventilación de 2/3 del mismo. La respiración debe utilizarse siempre; la
succión de la inspiración es mas intensa en la parte inferior de los pulmones,
la ramificaciones bronquiales están mejor formadas, el tejido pulmonar es que
mas fuerte que en otra parte.
Al
espirar el músculo diafragmático se distiende y vuelve a subir. Los órganos
abdominales, estimulado por el movimiento respiratorio, toma su antigua
posición, la cintura disminuye la parte inferior de los pulmones se vuelve mas
estrecha. Los músculos abdominales son importantes para la respiración
abdominal y se designa como músculo respiratorio auxiliares
ü Respiración en los flancos
del abdomen
Es
especialmente responsable de la ventilación de la parte media de los pulmones.
Las siete costillas se encuentran articuladas con las vértebras y el esternón;
esto garantiza la elasticidad y flexibilidad de la caja toráxica. Entre las
costillas discurren músculos intercostales, durante la inspiración los
intercostales externos se contraen entonces las costillas se elevan y también
en la zona costal superior se produce una dilatación perceptible. Las costillas
se dilatan hacia delante, hacia arriba y lateralmente.
Decúbito
supino o sentado: colocar una almohada plana en la parte inferior de la caja
torácica, ponga las manos sobre las costillas inferiores y al inspirar perciba la dilatación de las
costillas hacia arriba.
ü Respiración costal
Ejercicio:
Coloque las palmas de las manos lateralmente en las costillas e inspire como si
quisiera unir las manos, después deje fluir el aire relajadamente y perciba
como disminuye la tensión en las costillas.
ü Respiración clavicular
Es la clase de respiración más alta y se denomina respiración de los vértices pulmonares por esta expresión se indica que se ventilan los vértices pulmonares mientras se eleva el esternón puesto que en esta zona la dilatación del tórax es mínima.
ü Respiración completa
Está
formada por la actividad conjunta de movimiento abdominal y torácico, en ella
se reúnen todas las clases de respiración. Todas las partes de os pulmones
participan en ella; y se definen como el movimiento respiratorio normal, esta
clase de respiración debe emplearse siempre incluso en reposo y cuando se
requiera de un menor esfuerza, ósea, en la vida diaria. Una respiración
abdominal exagerada o una respiración torácica no son deseables y son
antinaturales, lo que resulta perjudicial en una respiración parcial
subdesarrollada o exagerada.
Decúbito
supino o sentado: Inspire concientemente primero hacia el abdomen y debe darse
cuenta de cómo se hincha el tórax hasta los vértices pulmonares, a continuación
afloje la respiración e inicialmente se estrechará la cavidad abdominal y la
caja torácica.
